Stimolazione cardiaca. I pacemaker senza fili nei pazienti giovani comportano minori rischi

Intervista al dottore Saverio Iacopino del ‘Maria Cecilia Hospital’ di Cotignola e l’accesso agli specialisti

Nel panorama in costante evoluzione della cardiostimolazione, un nuovo approfondimento pubblicato sull’‘European Heart Journal Supplements’ pone l’attenzione sulle potenzialità della stimolazione cardiaca leadless, ovvero tramite impianto di pacemaker senza fili, nei pazienti giovani, un target fino ad oggi scarsamente rappresentato negli studi clinici ma sempre più rilevante nella pratica medica quotidiana. Lo studio dal titolo ‘Leadless pacing in young patients’, firmato dal professore Paul R. Roberts della Facoltà di Medicina dell’Università di Southampton, e dal dottor Saverio Iacopino, responsabile dell’Unità Operativa di Aritmologia Clinica ed Elettrofisiologia del ‘Maria Cecilia Hospital’ di Cotignola (Ravenna), ospedale di Alta Specialità di GVM Care & Research, prende in esame le evidenze disponibili sull’efficacia e la sicurezza dei pacemaker leadless in individui di età inferiore ai 40 anni, inclusi bambini e adolescenti.

‘Maria Cecilia Hospital’ di Cotignola è stato pioniere nell’impiego di stimolatori senza fili per il trattamento delle aritmie cardiache, con un primo intervento eseguito oltre dieci anni fa su una paziente adulta affetta da fibrillazione atriale permanente per via transvenosa. Ne abbiamo parlato con il dottor Saverio Iacopino.

Professore, a cosa facciamo riferimento quando parliamo di stimolazione cardiaca leadless e quando questa tecnica inizia ad essere sviluppata nell’ambito medico-sanitario?
Dopo oltre quarant’anni di pacemaker tradizionali con fili e batteria sottopelle, oggi è possibile trattare i disturbi del ritmo, con dispositivi miniaturizzati, impiantati direttamente nel cuore con una procedura minimante invasiva. La tecnologia dei pacemaker senza fili, introdotta nella pratica clinica circa dieci anni fa, ha portato enormi benefici rispetto al sistema convenzionale. Parliamo di una capsula di circa due centimetri, molto leggera, impiantabile direttamente nel cuore con una semplice puntura, senza tagli, cicatrici, fili o batteria esterna. È una soluzione perfetta anche per chi ha bisogno di stimolazione sporadica, come molti giovani.

Per quale tipo di paziente sono stati progettati questi dispositivi?
Inizialmente sono stati sviluppati per pazienti anziani e con comorbidità complesse, ma oggi si stanno progressivamente affermando come un’alternativa concreta anche per pazienti giovani, nei quali le complicazioni associate ai dispositivi transvenosi convenzionali, come l’infezione, la trombosi venosa, il malfunzionamento valvolare e la necessità di frequenti sostituzioni del generatore (ogni 7-10 anni), possono risultare più impattanti nel lungo termine. In particolare, si traduce in un minor rischio infettivo, minore incidenza di rigurgito tricuspidale e una migliore accettazione estetica da parte del paziente.

Il ‘Maria Cecilia’ di Cotignola è stato tra i primissimi ospedali a impiegare stimolatori senza fili per il trattamento delle aritmie cardiache. Quali le tappe principali che hanno assicurato questo primato?
‘Maria Cecilia Hospital’ di Cotignola è stato pioniere, in Italia e nel mondo, nell’impiego di questo tipo di stimolatori per il trattamento delle aritmie cardiache. Il tutto è stato avviato con un primo intervento eseguito oltre dieci anni fa su una paziente di 67 anni affetta da fibrillazione atriale permanente per via transvenosa, ovvero attraverso una semplice puntura e l’impianto del pacemaker di piccole dimensioni direttamente nella cavità cardiaca tramite una piccolissima sonda, riducendo così il rischio di infezioni e malfunzionamenti rispetto ai pacemaker tradizionali. Tra i disturbi del ritmo in cui può essere applicata la nuova tecnologia sono da considerare la disfunzione seno-atriale, le sincopi dovute a bradicardia estrema o asistolia o la fibrillazione atriale cronica con pause elettriche patologiche. Ad oggi sono stati eseguiti oltre 500 impianti di device per la stimolazione senza elettrocateteri, il 90% su pazienti anziani, il 10% su giovani adulti. Lo studio appena pubblicato ci offre una nuova prospettiva di impiego di questa tecnica, dimostrando che nella popolazione sotto i 40 anni le complicazioni post-impianto con stimolatori senza fili sono risultate simili, se non inferiori, rispetto ai gruppi più anziani. Inoltre, l’efficacia della stimolazione e la stabilità dei parametri elettrici si sono mantenuti ottimali nel tempo. Anche in termini emodinamici, i leadless pacemaker si sono dimostrati meno invasivi: a differenza dei dispositivi tradizionali, non attraversano la valvola tricuspide e quindi non ne alterano la funzione, riducendo il rischio di rigurgito e insufficienza valvolare.

In quali pazienti vengono diagnosticate principalmente le cardiopatie congenite e qual è la media?
Le cardiopatie congenite vengono principalmente diagnosticate in pazienti neonati e bambini, ma possono essere scoperte anche in età adulta. La media di incidenza è di circa 8-10 su 1000 nati vivi, con circa 4000 nuovi casi all’anno in Italia. Alcune cardiopatie congenite, soprattutto quelle più lievi, possono rimanere asintomatiche fino all’età adulta e essere scoperte in modo fortuito. In questi pazienti possono essere presenti aritmie cardiache e talvolta si deve optare per l’impianto di un pacemaker definitivo in soggetti giovani, anche in questa popolazione possiamo utilizzare il pacemaker leadless evitando potenziali complicazioni chirurgiche considerata la giovane età e la prevedibile migliore aspettativa di vita dopo un intervento correttivo della cardiopatia congenita.

I leadless pacemaker si inseriscono in un contesto medico-sanitario che privilegia sempre di più le tecniche mininvasive. Come è cambiata la chirurgia in questo senso e quali sono i benefici accertati?
Le dimensioni estremamente ridotte del dispositivo, la modalità di impianto non chirurgica e l’assenza di componenti aggiuntive e cateteri collegati al pacemaker comportano, oltre a un rischio più basso di complicanze maggiori (in oltre il 95% dei casi), anche tempi di intervento più brevi, riduzione della degenza ospedaliera, ridotta esposizione alla fluoroscopia per pazienti e operatori. L’assenza di protuberanze e cicatrici, inoltre, si traducono in un miglioramento nello stile di vita e nella qualità della vita in generale. I maggiori vantaggi sono rappresentati dalla riduzione del rischio, seppur minimo rispetto alla tecnologia tradizione, di complicanze chirurgiche o infettive soprattutto in presenza di fattori di rischio come il diabete mellito, l’insufficienza renale o l’uso cronico di corticosteroidi, mantenendo un alto profilo di affidabilità del tempo e garantendo la compatibilità con la risonanza magnetica nucleare in caso si rendesse necessario eseguire tale metodica diagnostica. Pur riconoscendo la necessità di ulteriori studi prospettici randomizzati, le evidenze attuali suggeriscono che il pacemaker leadless potrebbe diventare, in molti casi, la scelta preferenziale nei pazienti giovani con indicazione alla stimolazione cardiaca, offrendo un’alternativa efficace, meno invasiva e potenzialmente più sicura nel lungo termine. La modalità di impianto non chirurgica con intervento eseguito in sola anestesia locale in regione inguinale rende l’intervento ben tollerato. L’assenza di componenti aggiuntive e cateteri collegati al pacemaker comportano, oltre a un rischio più basso di complicanze maggiori (in oltre il 95% dei casi), anche tempi di intervento più brevi, in genere entro i 30 minuti con ridotta esposizione alla fluoroscopia per pazienti e operatori e riduzione della degenza ospedaliera a soli due giorni.

Cosa succede dopo l’intervento dunque?
È possibile riprendere la vita normale dopo una settimana e l’attività sportiva entro un mese, ottenendo anche l’idoneità agonistica in particolari tipi di sport. Questa pratica è indicata praticamente per tutti i pazienti, in particolare per quelli più anziani ma anche per gli adulti giovani con sincope vasovagale cardioinibitoria che necessitano di stimolazioni rare. L’impianto di un pacemaker leadless ha mostrato di ridurre significativamente la recidiva dei sintomi, così come si è dimostrato efficace nei pazienti con cardiopatie congenite, per i quali l’anatomia cardiaca complessa, spesso frutto di chirurgia correttiva, rende difficoltoso o rischioso l’impianto di un sistema transvenoso tradizionale. Benefici sono stati riscontrati anche in ambito pediatrico, dove l’approccio per via giugulare è risultato sicuro, evitando l’uso di accessi femorali ancora troppo piccoli, e in pazienti con distrofie muscolari e canalopatie, in cui il sistema di conduzione è fragile e soggetto a degenerazione progressiva. Ad oggi il leadless non risulta applicabile nella pratica clinica nella stimolazione fisiologica della branca sinistra sebbene siano in corso valutazioni sulla fattibilità che darebbero modo di trattare una popolazione di pazienti con questa specifica indicazione.

Quanto dura un dispositivo di questo tipo?
L’aspettativa di durata del pacemaker senza fili è da sempre prossima ai dieci anni, con i nuovi dispositivi la durata stimata può arrivare fino a vent’anni. Al termine della vita del dispositivo si può rimuoverlo e re-impiantarne un altro, soprattutto con i nuovi sistemi di recupero resi disponibili. L’assenza di protuberanze e cicatrici, inoltre, si traducono in un miglioramento nello stile di vita e nella qualità della vita in generale. Il controllo del dispositivo impiantato è possibile eseguirlo in modalità in remoto annualmente o di persona se necessario in base alla condizione clinica o di persona se necessario in base alla condizione clinica.