Asma: la nuova frontiera della terapia per combattere la forma grave

Continua ad aumentare il numero di persone colpite dall’asma, una patologia infiammatoria cronica caratterizzata da sintomi come ostruzione delle vie aeree, iper-reattività bronchiale e infiammazione.

Si stima che nel mondo siano circa 315 milioni le persone che soffrono di questa patologia, e ogni anno si contano circa 250mila morti dovute alle forme più gravi. È pari a circa il 10% la percentuale dei pazienti nei quali le terapie non riescono a controllare i sintomi, con rischio elevato di ricadute con frequenti ricoveri in ospedale, e nei casi più gravi di morte.

Per questa percentuale di pazienti con asma grave sono in arrivo nuove terapie sperimentate anche in Italia, ad esempio dal team di specialisti guidati da Walter Canonica, Responsabile del Centro di medicina Personalizzata, Asma e Allergologia dell’Istituto Humanitas di Rozzano (MI).

Per sapere di cosa si tratta abbiamo intervistato il dott. Enrico Heffler, segretario della SIAAIC, Società Italiana Allergologia Asma Immunologia Clinica, nonché membro del team.

Dott. Heffler, quali sono i sintomi dell’asma e chi sono le persone più a rischio?

“I sintomi classici dell’asma sono la dispnea (la cosiddetta ‘fame d’aria’, ovvero una sensazione spiacevole di difficoltà a respirare), solitamente associata a sensazione di oppressione al torace, respiro sibilante (ovvero ‘fischiante’) e tosse secca. Questi sintomi tendono a presentarsi con una certa variabilità sia nel tempo che in termini di intensità nei tanti pazienti affetti da asma. Il rischio di sviluppare l’asma è aumentato in chi ha una predisposizione genetica specifica (ad esempio a diventare allergico), che interagisce con l’esposizione ambientale nel corso della vita (ad esempio ad allergeni quali gli acari della polvere o i pollini, oppure a infezioni virali…). L’asma è infatti molto frequentemente una patologia allergica, anche se una certa proporzione di pazienti non ha alcuna allergia nonostante sia presente un’importante infiammazione di tipo eosinofilo (che in passato era considerata erroneamente un indice di allergia); proprio questi pazienti asmatici non allergici ma con molti eosinofili (una categoria di globuli bianchi) tendono ad avere forme di malattia più gravi e di difficile controllo con i classici farmaci antiasmatici”.

In che modo l’asma varia da persona a persona? 

“L’asma può variare da paziente a paziente innanzitutto in termini causali (può essere di natura allergica oppure no, può essere favorita da infezioni virali o batteriche, può dipendere dall’esposizione all’ambiente lavorativo, oppure può non avere cause note), di livello di gravità, di altre malattie associate che possono influenzarne il decorso (ad esempio la rinite, la rinosinusite cronica con o senza poliposi nasale, il reflusso gastroesofageo, l’obesità…) e di risposta alle terapie antiasmatiche classiche (una proporzione per fortuna minoritaria di pazienti asmatici tende ad avere una certa resistenza biologica alla terapia cortisonica inalatoria che è alla base della terapia dell’asma; questi pazienti solitamente sono affetti da forme gravi di asma)”.

Il trattamento dell’asma mira a controllare i sintomi? Quali sono i fattori che possono influenzare il controllo?

“Alla base del trattamento dell’asma vi è l’utilizzo di farmaci (in particolare i cortisonici inalatori) che spengono l’infiammazione bronchiale alla base della patologia stessa; a questa terapia di fondo si possono associare, in base alla gravità della patologia, altri farmaci quali dei broncodilatatori oppure altri farmaci che agiscono sui meccanismi infiammatori. Lo scopo della terapia è quello di ottenere il cosiddetto ‘controllo di malattia’, ovvero l’assenza di sintomi tipici dell’asma, la normalizzazione della funzionalità respiratoria e la riduzione del rischio futuro di sviluppare complicanze o peggioramenti acuti dell’asma. Molti sono i fattori che possono influenzare il controllo dell’asma: dagli stessi differenti meccanismi alla base dell’infiammazione asmatica, alla presenza di comorbidità, alle esposizioni ambientali, fino alla purtroppo frequente scarsa aderenza dei pazienti alla terapia (ovvero l’utilizzo non adeguato e non continuativo dei farmaci) e alle oggettive difficoltà che alcuni pazienti hanno nell’utilizzare gli inalatori attraverso i quali i farmaci vengono somministrati”.

Quali sono le terapie generalmente seguite dalla maggior parte dei pazienti?

“Per la maggior parte dei pazienti asmatici la terapia inalatoria con cortisonici, eventualmente associati a broncodilatatori o ai cosiddetti antileucotrienici (farmaci che agiscono riducendo parte dell’infiammazione bronchiale tipica della malattia), è sufficiente  ad ottenere un buon controllo della malattia”.

Per circa il 10% di tutte le persone con asma, seguire il trattamento “normale” non basta e i sintomi rimangono incontrollati. Il paziente soffre quindi di asma grave.

Che cos’è esattamente l’asma grave e perché distinguere l’asma grave da quello normale? Come si presenta e perché alcune persone ne soffrono?

“’Asma grave’ è appunto la definizione che viene data alla patologia di quei pazienti i quali, nonostante seguano una terapia massimale anti-asmatica o addirittura frequentemente utilizzino cortisonici per via sistemica, continuano ad essere non controllati e con frequenti crisi di asma (alcune delle quali possono portare il paziente ad accedere al pronto soccorso, ad essere ricoverato in ospedale o nei casi più sfortunati anche alla morte). Pur essendo circa il 10% di tutti gli asmatici, quelli più gravi utilizzano oltre il 50% dell’intera spesa sanitaria relativa alla malattia; è proprio l’insieme delle caratteristiche cliniche e delle sue conseguenze economiche che rendono l’asma grave un’entità a sé stante e che necessita tutti gli sforzi possibili per ridurne la frequenza”.

Sono state presentate di recente al congresso internazionale dell’European Respiratory Society a Milano alcune nuove frontiere della terapia per i malati di asma grave. Può spiegare di cosa si tratta? E da cosa nascono questi studi?

“Le nuove frontiere della terapia per l’asma grave sono i cosiddetti ‘farmaci biologici’, ovvero rivolti a spegnere singoli e specifici meccanismi infiammatori coinvolti nei diversi ‘fenotipi’ (sottogruppi di pazienti che condividono alcune caratteristiche cliniche peculiari) della malattia. Il primo farmaco biologico per l’asma è utilizzato ormai da più di 10 anni (si chiama ‘omalizumab’) ed è rivolto ai pazienti con fenotipo allergico di asma grave. Negli ultimissimi anni sono stati studiati invece diversi altri farmaci biologici, in particolare rivolti a ridurre l’infiammazione eosinofila tipica di altri fenotipi di asma grave; uno di questi farmaci è stato recentemente introdotto nel prontuario farmaceutico italiano (si chiama ‘mepolizumab’ ed agisce bloccando l’attività di una proteina, l’interleuchina-5, responsabile della maturazione e dell’attivazione degli eosinofili) ed altri sono in fasi molto avanzate di studio con risultati per ora davvero eccellenti (tra questi il ‘reslizumab’ e il ‘benralizumab’, ambedue in grado di ridurre gli effetti della interleuchina-5; un altro farmaco biologico in fase avanzata di studio per l’asma grave è il ‘dupilumab’ che spegne sia l’infiammazione eosinofila che quella allergica). La possibilità di avere più farmaci biologici rivolti verso meccanismi biologici differenti sarà un’intrigante sfida per i medici (che dovranno scegliere il farmaco più adatto al singolo fenotipo di asma grave) e un’enorme opportunità per i pazienti (che potranno finalmente sperare in una guarigione o per lo meno nel controllo ottimale dell’asma)”.

Si è parlato anche di un semplice prelievo di sangue in grado di individuare pazienti con asma grave…

“In effetti per poter ‘fenotipizzare’ i pazienti (attribuire il corretto fenotipo) e quindi poter scegliere la terapia biologica più adeguata per ciascun singolo paziente, è necessario effettuare alcuni semplici esami del sangue quali l’emocromo (che fornisce, tra le altre informazioni, il numero di eosinofili) e il dosaggio delle IgE totali e specifiche (volti a identificare un possibile fenotipo allergico di asma grave). Questi esami sono ormai alla portata di tutti i laboratori analisi e sono di largo utilizzo. La vera novità è che stanno iniziando a diffondersi anche dei dispositivi portatili per effettuare queste analisi attraverso una singola goccia di sangue e ottenendo il risultato in pochissimi minuti: questi dispositivi (detti ‘point-of-care’) permetteranno verosimilmente ai medici di fenotipizzare il paziente asmatico grave nell’arco di tempo di una singola visita ambulatoriale”.

Con queste nuove frontiere si arriverà dunque ad una medicina personalizzata? Indirizzerà il medico verso una terapia di precisione per ogni paziente? 

“Siamo già pienamente dentro una nuova era nel trattamento dell’asma: l’era della medicina personalizzata, appunto. Essa prevede che ciascun paziente venga studiato in modo approfondito per identificare i meccanismi biologici sottostanti all’asma bronchiale, per poter fornirgli la terapia migliore disponibile per il suo fenotipo. I farmaci biologici sono appunto l’esempio più lampante dell’approccio personalizzato all’asma grave”.

Quali sono i progetti futuri? 

“Uno dei campi di ricerca più interessanti nell’ambito dell’asma grave è quello relativo allo studio e all’identificazione dei cosiddetti ‘biomarcatori’, ovvero molecole o caratteristiche clinico-laboratoristiche in grado di identificare con precisione il fenotipo del paziente e di predire la risposta ai singoli farmaci biologici. Una volta identificati dei biomarcatori affidabili si potrà davvero fornire la versione più avanzata della medicina personalizzata (una medicina personalizzata 2.0 !)”.