Struttura e organizzazione di un team gestione sinistri

La tutela della Salute Pubblica, nel suo complesso e come comunemente intesa, è un servizio che uno Stato fornisce ai cittadini, secondo le proprie capacità e possibilità.

Oggi  i cittadini sono europei e i diversi membri della UE (ben ventotto) hanno diverse capacità e possibilità di fornire questo essenziale servizio, inoltre la libera circolazione dei beni e servizi, oramai consolidata, offre un panorama di possibile concorrenza in un settore così delicato, costringendo gli operatori a continui confronti con altre strutture, non sempre vincenti per il nostro Paese.

In Italia la carenza di risorse mette a dura prova la sostanziale bontà del Servizio Sanitario Nazionale, che contiene molte forme e strutture di eccellenza, che vengono però penalizzate da tale carenza e non riescono a garantire il livello e la tempestività che il cittadino si aspetta. Il successo dell’assistenza integrativa e il prevedibile suo futuro sviluppo, quindi, dipendono in gran parte dalla qualità del servizio reso.

Gli operatori che gestiscono le singole pratiche, che sono l’interfaccia primo con l’utenza, sono la base della struttura  e devono (si ribadisce: devono) possedere ampie capacità comunicative, semantica adatta all’argomento trattato, pazienza e cortesia, oltre, ovviamente, a una buona cultura di base in campo sanitario (che non è materia di insegnamento nel nostro sistema scolastico), cultura non comune in giovani aspiranti a tale occupazione. E’ un lavoro non facile, a volte faticoso e stressante, pertanto la cura nella selezione e nella formazione di questo personale deve essere massima e deve avvalersi, possibilmente, dell’ausilio di coloro che, già operando nel settore a livello più elevato, abbiano la capacità di individuare le potenzialità insite in ogni singolo candidato.

La selezione e la formazione di questo personale è un compito delicato, che richiede buone capacità manageriali, dato che si tratta di un investimento in risorse umane preziose: se un buon elemento ben formato si allontana dalla struttura, questa ha perso un “capitale” non indifferente, che avrà un costo elevato, in termini di tempo e denaro, per essere validamente sostituito. Altrettanto indispensabile è l’organizzazione di un buon supporto informatico, che necessita di continua cura e aggiornamento da parte di personale dedicato, perché non rischi di dare risposte insoddisfacenti agli operatori, che sono costretti ad appoggiarvisi molto (a volte troppo: è indispensabile sempre un’attenzione critica da parte dell’utente alle risposte fornite dalla macchina).

Molto deve essere speso, in termini di tempo, su questo punto: come è arcinoto, la macchina elabora e restituisce ciò che gli viene immesso, (trash in, trash out!), ed è  importante  che ogni operatore sia in grado di confrontare  i dati forniti automaticamente con quello che potremmo chiamare “risultato atteso”. Questa è la base della struttura, ma non sono sufficienti una discreta conoscenza della materia e la capacità di interpretare correttamente le norme: occorre affiancare alla base la competenza di un team medico di comprovata esperienza, possibilmente anche in ambito sanitario (medicina legale e contrattuale), cui il singolo operatore possa fare riferimento per ogni necessità, dubbio o conferma di sue interpretazioni su casi inconsueti, su applicabilità delle norma in modo corretto secondo il tipo e le modalità di prestazione medica, sulla congruità e la durata dei ricoveri, sulla correttezza, anche formale, delle spese di cui si richiede il rimborso.

Infine, deve essere istituzionalizzato lo screening, un controllo finale del lavoro svolto dalla struttura – normalmente a campione, ma a tappeto in casi particolari – sulle “pratiche” lavorate, per evitare  pagamenti e rimborsi errati, sia per il costo materiale e per il tempo-lavoro richiesto per eventuali revisioni, sia per l’immagine verso l’utenza, come singolo assistito e come Ente di appartenenza, in quanto la “qualità” del servizio, fonte di successo, emerge anche dalla correttezza e tempestività con cui si danno risposte, che vanno improntate all’equità: dare il giusto è sempre pagante! Tutto ciò deve essere poi coordinato da un management che organizzi la complessa struttura in sezioni che si occupino dei diversi settori: prestazioni in convenzione diretta con le strutture sanitarie, ove l’assistito a esse indirizzato non entri nel merito dell’erogazione di pagamenti, prestazioni indirette (ovvero a rimborso), o miste (pagamenti parte alla struttura sanitaria e parte all’assistito), implementando ogni singola sezione secondo le capacità, l’esperienza, le attitudini dei singoli, in modo da rendere il lavoro di ognuno più consono alla sua personalità, il più gratificante possibile, insomma il meno “stancante” possibile.

Questa attività è di per sé faticosa, a volte stressante, spesso ripetitiva. E’ necessario essere sempre presenti a sé stessi e l’interfacciarsi con l’utenza è spesso sfibrante. Inoltre, dover a volte contemperare la gestione materiale dei fascicoli, soprattutto se non cartacei ma trasmesse via web, quindi esaminabili solo sullo schermo del PC, con le risposte da dare, con i dovuti modi come sopra indicato, può indurre in errore, magari minimo (e per questo più difficilmente rilevabile a posteriori da uno screening, anche accurato). Un management efficiente e attento deve tenere presente tutte le implicazioni di una gestione così complessa, adottando, anche in corso d’opera, eventuali modifiche che si rivelino più efficaci affinché il lavoro scorra, dalla “presa in carico”, all’avvenuta liquidazione dell’assistenza.